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Aktuelle Rechtsprechung

§ 4 Absatz 5 MBKK, Befristete Leistungszusage unzulässig? (BGH vom 29. Januar 2003, (IV ZR 257/01)

(24.07.03)

 

Dem Anspruch der Klägerin steht nicht entgegen, daß die in der Leistungszusage vom 15. Oktober 1999 genannte und danach verlängerte Frist abgelaufen war und für den Zeitraum ab dem 8. Februar 2000 weitere Leistungen nicht zugesagt worden sind.
a) Nach Erteilung einer § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB entsprechenden Leistungszusage für eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in einer gemischten Anstalt kann der Versicherer dem Anspruch des Versicherungsnehmers auch bei einer Befristung der Zusage nur entgegenhalten, es liege keine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung mehr vor oder die Leistungspflicht sei aus anderen Gründen als der fehlenden Zusage ausgeschlossen. Hat der Versicherer eine Zusage nach § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB (vor oder nach Beginn der Behandlung) erteilt, hat er sein Entscheidungsermessen damit endgültig ausgeübt (ebenso OLG Zweibrücken NJW-RR 1991, 607 f.; vgl. auch OLG Hamm VersR 1994, 297 und Schlemmer, r+s 1994, 361, 362 f.). Die Bestimmung erlaubt ihm nicht, während der laufenden Behandlung die Leistungen unter Hinweis auf den gemischten Charakter der Krankenanstalt nach seinem Ermessen einzustellen.
Dies ergibt die Auslegung der Klausel aus der Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers, auf dessen Verständnismöglichkeiten es bei der Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen ankommt (vgl. dazu BGHZ 123, 83, 85). Dabei ist auch zu berücksichtigen, daß Risikoausschlußklauseln eng auszulegen sind (st.Rspr. des Senats, vgl. Urteil vom 17. März 1999 - IV ZR 89/98 - VersR 1999, 748 unter 2 a).
§ 4 Abs. 5 Satz 1 AVB enthält erkennbar eine Einschränkung der Leistungspflicht. Die in §§ 1 Abs. 1 bis 3, 4 Abs. 4 AVB versprochenen tariflichen Leistungen (Aufwendungsersatz und Krankenhaustagegeld) für eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in einer gemischten Anstalt werden von einer vorherigen Zusage abhängig gemacht. Aus dem Sinnzusammenhang mit dem Leistungsausschluß für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen in § 5 Abs. 1 d AVB läßt sich auch der Zweck der Regelung erschließen. Er besteht darin, medizinischen Abgrenzungsstreitigkeiten aus dem Wege zu gehen (BGH, Urteil vom 2. Dezember 1981 - IVa ZR 206/80 - VersR 1982, 285 unter III 1). Der Aufenthalt des Versicherungsnehmers in einer gemischten Anstalt ist für den Versicherer mit einem größeren Risiko verbunden, weil er die Feststellung erschwert, ob es sich um eine medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung und daher um einen Versicherungsfall oder um einen nicht versicherten Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt handelt. Der Versicherer hat daher ein berechtigtes Interesse daran, dieses erhöhte Risiko dadurch zu beschränken, daß er seine Leistungspflicht von einer vorhergehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Zusage abhängig macht (BGH, Urteil vom 16. Februar 1983 - IVa ZR 20/81 - VersR 1983, 576 unter I 1). Allein um dieses Risiko, ob nämlich die Behandlung statt in einem reinen Krankenhaus in einer bestimmten gemischten Anstalt erfolgen kann, geht es bei dem Leistungsausschluß in § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB. Mit der Leistungszusage ist diese Prüfung abgeschlossen und zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden, daß der Versicherer der stationären Behandlung in der konkreten gemischten Anstalt zustimmt. Der Versicherungsnehmer hat damit in gleicher Weise wie beim Aufenthalt in einem reinen Krankenhaus Anspruch auf die vertraglich versprochenen Leistungen. Der Klausel läßt sich auch nicht andeutungsweise entnehmen, daß sie dem Versicherer durch eine Befristung der Zusage oder in anderer Weise das Recht einräumt, nach seinem Ermessen darüber zu entscheiden, ob, in welchem Umfang und wie lange die genehmigte stationäre Heilbehandlung in der gemischten Anstalt medizinisch notwendig ist, und den Versicherungsnehmer in die Zwangslage zu versetzen, die begonnene Behandlung abzubrechen oder selbst zu finanzieren.

Anmerkung

Mit der eher apodiktischen Feststellung, der Versicherer habe mit seiner (befristeten) Leistungszusage „sein Ermessen endgültig ausgeübt und ist dann zur Kostenübernahme verpflichtet, solange die einmal bewilligte stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist“ (OLG Zweibrücken 06. April 1990 (NJW-RR 1991, Seite 607), wird der Inhalt und Gegenstand der berechtigten Ermessenausübung bei Erteilung einer befristeten Leistungszusage verkannt. Es findet ein unzulässiger Rückschluß von der Rechtsfolge (Leistungszusage) auf die Leistungsvoraussetzungen statt, obwohl der Versicherer durch die Befristung gerade zu erkennen gibt, dass er sich in seiner Beurteilung nicht binden will, weil die Leistungsvoraussetzungen nicht abschließend geklärt sind. Er will gerade die Auseinandersetzung mit den Klinikärzten über den nachhaltigen Charakter der Behandlung vermeiden. Die Ermessensausübung wird vom OLG Saarbrücken als eine nur ein einzelnes Ermessenskriterium beinhaltendes Verhalten behandelt; eine „ja/nein“ Situation gibt es aber nur hinsichtlich der Leistungszusage selbst, nicht aber hinsichtlich der verschiedenen Faktoren, die in die Entscheidungsfindung einfließen. Mit der befristeten Leistungszusage will der Versicherer aber dem Versicherungsnehmer einerseits eine Leistung gewähren, andererseits aber das Risiko, dass eine Behandlung von der krankenhaustypischen Behandlung in eine längere (und nicht versicherte) Rehabilitation umschlägt und darüber Streit entsteht, weiterhin ausgeschlossen halten.

Bei der Ausübung seines Ermessens im Rahmen der Prüfung einer Leistungszusage entscheidet der Versicherer nicht über die medizinische Notwendigkeit der in Aussicht genommenen, oder gar schon begonnenen stationären Heilbehandlung. Die Erteilung einer Leistungszusage kommt ohnehin nur in Betracht, wenn eine stationäre Heilbehandlung für medizinisch notwendig gehalten werden kann. Vielmehr entscheidet der Versicherer primär über das Risiko, ob in der konkreten Klinik eine zeitliche Begrenzung der Behandlung auf das krankenhaustypisch medizinisch notwendige Maß erwartet werden kann. Der Versicherer prüft, ob die eingereichten Unterlagen in Verbindung mit den Vorkenntnissen über die konkrete Klinik und deren Ausstattung und Behandlungspraxis die Annahme rechtfertigen, dass eine Behandlung erfolgen werde, die von Inhalt und Dauer einem medizinisch notwendigen Krankenhausaufenthalt entsprechen werde.

Die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung ist praktisch Prüfungsvoraussetzung für die zu treffende Ermessensentscheidung; ist sie nicht gegeben, ist ohne Ermessensausübung eine Leistungsablehnung geboten. Entscheidet sich der Versicherer für die Leistungszusage, übt er ein Rechtsfolgeermessen aus und bindet sich im Umfang seiner Zusage auf die damit verbundene Rechtsfolge. Wollte man annehmen, dass er sich damit auch hinsichtlich seines Beurteilungsermessens hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen binden wolle, müsste er zunächst auf einer Klärung bestehen, die eine solche Bindung rechtfertigen könnte; gerade eine solche Aufklärung und abschließende Beurteilung entbehrlich zu machen, insbesondere den gerichtlich ausgetragenen Gutachterstreit darüber zu vermeiden, ist zentrale – und bisher allseits anerkannte - Funktion des Risikoausschlusses mit Leistungsvorbehalt.

Allerdings geht es auch um Fälle, in denen die medizinische Notwendigkeit zweifelhaft geblieben ist. Oder sie ist – unter Berücksichtigung der Erfahrungswerte – nur für einen bestimmten Zeitraum wahrscheinlich. Die in solchen Situationen ausgesprochene zeitliche Begrenzung einer Leistungszusage soll sicherstellen, dass die in Aussicht genommene (stationäre) Heilbehandlung auch von der Dauer her einem typischen Krankenhausaufenthalt entspricht und nicht etwa einer typischen Rehabilitationsbehandlung, Sanatoriumsbehandlung oder Kurbehandlung. Versicherungsschutz besteht nur für eine medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung, nicht aber für eine medizinisch notwendige stationäre Rehabilitation, Kur- oder Sanatoriumsbehandlung (§ 5 Absatz 1 d MBKK). Im Grunde genommen wird man die zeitliche Befristung einer Leistungszusage sogar als das geeigneteste Mittel ansehen müssen, genau diejenigen Risiken abzuwenden, die grundsätzlich mit der Wahl einer gemischten Anstalt anstelle eines Krankenhauses als Ort der stationären Heilbehandlung verbunden sind. Bei dem Leistungsausschluss in § 4 Abs. 5 Satz 1 MBKK geht es nicht, wie der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung meint, um das

„.....Risiko, ob nämlich die Behandlung statt in einem reinen Krankenhaus in einer bestimmten gemischten Anstalt erfolgen kann“.

Diese Formulierung ist schon in ihrer Diktion unklar. Es geht darum, ob es sich in inhaltlicher Ausgestaltung und zeitlicher Dauer um eine krankenhaustypische Behandlung handelt, oder um eine nicht versicherte Rehabilitationsbehandlung, einen Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt. Es geht also nicht um den Behandlungsort, sondern um den Behandlungsinhalt und seine Dauer. Der Charakter der Behandlung kann sich in ihrem Verlaufe von der (versicherten) typischen Krankenhausbehandlung zu einer nicht versicherten eher rehabilitativen Behandlung ändern. Ein Krankenhaus würde den Patienten an diesem Schnittpunkt in eine (stationäre) Rehabilitation entlassen; die gemischte Anstalt setzt eine solche Zäsur nicht. Eine nachträgliche Prüfung ob und wenn ja wann eine solche qualitative Änderung des Charakters der Behandlung stattgefunden hat, ist gerade in der gemischten Anstalt mit schwieriger Überprüfung und Potential für Streit verbunden.

§ 4 Absatz 5 MBKK dient dazu, solchen Streit zwischen den Parteien über den Behandlungsinhalt und die Notwendigkeit einer bestimmten Dauer zu vermeiden und nicht etwa Streit über den Behandlungsort, wie der BGH zu meinen scheint. Deshalb ist mit einer (befristeten) Leistungszusage nicht etwa die Prüfung über die Einschlägigkeit der ratio des Risikoausschlusses abgeschlossen. Das mit der gemischten Anstalt verbundene Risiko einer über das medizinisch notwendige Maß hinaus verlängerten Behandlung oder deren qualitative Wandlung von krankenhaustypischer zu rehabilitativer Behandlung wird durch die Leistungszusage nicht beseitigt, sondern bleibt bestehen. Wenn der Versicherer bei Realisierung dieses Risikos (nach Erschöpfung der befristeten Leistungszusage) sich über den Charakter der Behandlung einer zumeist gerichtlichen Auseinandersetzung stellen soll, zu deren Vermeidung der Leistungsausschluß dienen soll, wird die Klausel gerade dann nicht angewandt, wenn die Ratio ihres Bestehens am klarsten einschlägig ist: bei dem Streit über Inhalt und Notwendigkeit einer die Dauer der typischen Krankenhausbehandlung übersteigenden Heilbehandlung in der gemischten Anstalt.

Aus dem Umstand, dass der Wortlaut in § 4 Abs. 5 MBKK nicht ausdrücklich eine Befristung oder sonstige Einschränkung der im Ermessen stehenden Leistungszusage vorsieht, kann grundsätzlich nicht gefolgert werden, dass das Ergebnis der Ermessensausübung des Versicherers auf eine „Ja/Nein“- Entscheidung beschränkt ist. In einer Situation, in der es – bisher – einhellige Meinung war, dass der Versicherer über die Erteilung einer Leistungszusage nach freiem Ermessen zu entscheiden hat, ist es auch für den versicherungsrechtlichen Laien verständlich, dass das Ermessen nicht nur über das Ob der Leistungszusage, sondern auch über deren inhaltliche Gestaltung, also eine etwaige zeitliche Befristung oder sonstige inhaltliche Gestaltung befinden kann. Nur wenn dem Versicherer auch hinsichtlich der inhaltlichen Gestaltung der Leistungszusage ein Ermessen eingeräumt wird, besteht die Aussicht, dass er dieses Ermessen möglichst sachgerecht, und möglichst angepasst an die individuellen Verhältnisse ausübt. Die BGH-Entscheidung wird den Versicherer dazu nötigen, statt einer befristeten Zusage die Leistung ganz zu verweigern.

Es ist ohnehin eine völlig überraschende Forderung, für jede einzelne (Ermessens-) Entscheidung des Versicherers und ihre inhaltliche Ausgestaltung eine ausdrückliche Ermächtigung in den Versicherungsbedingungen zu verlangen; die Belastung des Bedingungswerkes mit kasuistisch gestalteten Klauseln schafft weder zusätzliche Klarheit, noch dient es sachgerecht dem besseren Verständnis für den versicherungsrechtlichen Laien. Sie schafft allenfalls neuen Konfliktstoff für weitere Belastung der Gerichte.

Die befristete Leistungszusage mag zum Ablauf der Befristung den Versicherungsnehmer dazu zwingen, die Behandlung in einem reinen Krankenhaus fortzusetzen, wenn weiterhin ein Krankenhausbehandlung notwendig ist. Ist statt dessen (nur noch) eine stationäre Rehabilitation, Kur oder Sanatoriumsbehandlung medizinisch notwendig, kann diese in der gemischten Anstalt erfolgen; es besteht dafür bedingungsgemäß kein Leistungsanspruch.

Versteht man die Leistungszusage von ihrer Rechtsnatur her als eine vertragliche Sondervereinbarung (vgl. Bach/Moser, 3. Auflage, § 4 MBKK, RndZ. 114) dann käme bei fehlendem Einverständnis des Versicherungsnehmers mit der zeitlichen Befristung die Sondervereinbarung nicht zustande; die Rechtsfolge fehlenden Einverständnisses des Versicherungsnehmers mit einer Befristung wäre deren Auslegung als vollständige Leistungsverweigerung.

RA Reinke Duhme, Berlin

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